Provizyon; Kişilerin özel sağlık sigortalarından anlaşmalı sağlık kurumlarında faydalandıklarında, sağlık giderlerinin karşılanması amacıyla sigorta şirketi tarafından verilen ön onay veya onay sürecine denir.

Provizyon onayı nasıl alınır?

Sigorta şirketi ile anlaşmalı hastanelerde; sigortalılar adına sigorta şirketleri ile provizyon işlemlerini takip eden çalışanlar yer alır. Poliçe kapsamına giren yatarak veya ayakta tedaviler için hastane personeli telefonla veya online başvuruda bulunur. Akabinde, olabildiğince hızlı bir sürede sigortalının poliçe kapsamı doğrultusunda, sigorta şirketinden provizyon onayı alınır. Böylece sigortalının sağlık giderleri poliçesinden karşılanmış olur. Bu bilgi sigortalıya ya da yakınına verilerek, tedavisi yapılır veya taburcu edilir. Ancak bazı durumlarda, provizyon onayı verilemeyebilir. Bu noktada sigortalı olarak yapmanız gereken, hastane personelinden adınıza başvurusu yapılan “provizyon numarasını” isteyerek, sigorta şirketinizin mobil uygulamasından kontrol ederek veya çağrı merkezi numarasını arayarak, neden provizyon verilemediğini öğrenebilirsiniz. Hastane personellerinin provizyonunuza sözlü olarak RED gerekçesini açıklayamamaları çoğu zaman rastlanan bir durumdur. O nedenle provizyon işlemlerinizin onay sürecini acentenizden de destek alarak dikkatlice takip etmelisiniz! Bu arada KVKK gereği, sigorta acentenize sağlık ile ilgili verileriniz hakkında bilgi verilmemektedir. Ancak sigorta acenteniz size bu konuda danışmanlık yaparak yönlendirici yönde destek olacaktır. Anlaşmalı sağlık kurumunun hatası sebebiyle provizyon onayının reddi söz konusu olabilir. Böylesi bir durumda hastane personelinin sigortalıyı gereksiz yere bekletmesi, provizyon başvurusunu yapmadan ilgisiz kalması gibi keyfi uygulamalar sonucunda, sigorta acentenize durumu mutlaka aktarmalısınız. Acenteniz sigorta şirketinin sağlık servisi müdürlüğüyle iletişime geçerek duruma müdahale edecektir. Sigortalılar olarak, hastanelerde provizyon süreçlerinde yaşanan sıkıntıları, sigorta acenteniz ile paylaşmalısınız.

Sağlık sigortasında hangi durumlarda provizyon RED olur?

>Provizyon onayı istenen hastalık, poliçede belirtilmiş ve istisna bırakılmış bir hastalık ise

>İstisna bırakılmamış ancak, poliçeye belirli bir hastalık için azami sigorta limiti konmuş olan hastalık için limitin yetmediği hallerde

>Poliçe planında standart olarak seçilen sigorta limitinin (Örn.: ayakta tedavi limiti) yetersiz kaldığı veya kullanıma bağlı olarak bittiği durumlarda

>Provizyona konu olmayan sigortalı katılım payı, tıbbi sarf malzemeleri gibi durumlarda

>Poliçe kapsamı dışında kalan durumlarda

>Poliçedeki standart istisnalarda

>Yeni sigortalılarda bekleme süresine (yaklaşık üç ay) tabi hastalıkların süresinden önce tedavi, ameliyatı vs. talepleri

>Poliçenin genel ve özel şartlarında kapsam dışında kalan tüm tıbbi giderler

>Sigortalının yurtdışında tedavi olmak istemesi halinde, seçilen poliçe planında yurtdışı yatarak veya ayakta tedavi teminatının verilmemesi durumunda

>Talep edilen ileri tanı ve tetkiklerin, poliçe planında yer almaması halinde

>Fizik tedavi seans sayısının yeterli olmaması

>Yıllık ayakta tedavi sayısı veya sigorta limitinin bitmesi durumunda

>Poliçede belirtilen standart yoğun bakım süresinin (Genelde 90 gün) aşılması halinde

>Poliçeye konu olmayan ve özel sağlık sigortası genel şartlarına aykırı olan bir sağlık harcaması talebinde

>Kişinin sigortalanmadan önce var olan ve beyanlarında yer almayan hastalığının sonradan ortaya çıkması durumunda

>Anlaşmalı hastanelerde, sigortalının gideceği branş ile doktorunun sigorta şirketi ile anlaşmasının olmaması halinde (Randevu alırken mutlaka sorgulayınız!)

>SGK mevzuatına uyumlu olarak işleyen Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında, FARK ücretinin ödenemediği haller bellidir. Bu hallerde doğal olarak provizyon red olur!

>Özel Sağlık Sigortalarında, SGK mevzuatı ile değil, sadece özel sigorta şirketinin poliçedeki genel ve özel şartları çerçevesinde provizyon reddi verilir!

>Yatış gerektiren (ameliyat, yüksek ateş, zehirlenme, yanık, trafik kazası vb.) hallerde “sadece yatarak veya ayakta tedavi teminatından” provizyon verilir!

>Poliklinik hizmetleri denilen sağlık hizmetleri (muayene, tahlil, tetkik, görüntüleme, MR, Ultrason vb.), poliçedeki limitler ile “ayakta tedavi teminatından” provizyon onayı verilir!

>Ayakta tedavi ile başlayan, ancak doktor tarafından yatışına karar verilen sigortalıların, provizyon onaylarındaki tüm sağlık giderleri, yatarak tedaviden verilir!  

>DSÖ’nün ACİL kapsamına giren tıbbi giderlere provizyon verilir!

>DSÖ’nün ilan ettiği Pandemi kapsamındaki salgın hastalıklar için oluşan sağlık giderlerine, ÖSS-Özel Sağlık Sigortalarında provizyon onayı verilir. TSS-Tamamlayıcı Sağlık Sigortası poliçelerinde ise SGK mevzuatı kapsamında RED verilebilir!

Ongun Sigorta’nın Özel Sağlık Sigortalıları PROVİZYON ONAYI aşamasında ASLA yalnız değildirler!

#SağlıkSigortasındaProvizyonOnayı

#SağlıkSigortasındaProvizyonReddi

#SağlıkSigortaları