Özel Sağlık sigortalarında bekleme süresi olarak ifade edilen durum, sigortalıların sisteme dahil oldukları tarihten itibaren bazı hastalık ve tedavilerin belirli bir süre ile kapsam dışında bırakılmasıdır.

Dolayısıyla sağlık sigortası sistemine dahil olan kişilerin, bekleme süresine tabi olan hastalıkların tedavi masraflarının karşılanması için poliçe başlangıç tarihinden itibaren başlayan bu sürenin tamamlanması gerekir. Bekleme süresi, genel olarak yatarak tedavi kapsamında olan hastalıklar için uygulanır.

Bekleme süresi neden uygulanır?

Bekleme süresi; özel (ÖSS) veya Tamamlayıcı Sağlık Sigorta (TSS) poliçesi alırken, önceden var olan hastalıkların, mevcut hastalıkların ve genetik rahatsızlıkların tespiti amacıyla uygulanan süredir. Bir başka ifadeyle, belirtileri hemen ortaya çıkmayan hastalıklar, bekleme süresi içerisinde takibe alınmış olacaktır.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası TSS’de 3 ay bekleme süresi?

Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında bekleme süresi olan hastalıklar veya rahatsızlıklar, poliçenin başladığı tarihinden itibaren 3 ay süreyle aşağıda belirtilen hastalıklara yapılacak müdahale veya yatarak tedavi giderleri, sigorta şirketince karşılanamayacaktır.

Bekleme süresi uygulanmayan tamamlayıcı sağlık sigortaları (TSS) ise sadece ayakta tedavi teminatına dahil olan tedavilerde geçerli olur. Dolayısıyla TSS’de yatarak tedavi teminatı içerisindeki bazı hastalıklarda bekleme süresi uygulanırken, ayakta tedavi durumlarında beklemeye gerek kalmaz ve masraflar sigorta şirketince karşılanır.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortaları (TSS), SGK ile anlaşmalı özel hastanelerde geçerli olup, sigortalıya çıkan FARK ücretini karşılar. TSS; SGK’nın ödediği tedavi giderinden (yatarak veya ayakta tedavi) doğan fark ücretini öderken, SGK’nın ödemediği sağlık giderlerinde ise devreye girmez ve ödeme yapmaz. Ayrıca, GSS prim borcu olup, TSS prim borcu olmayanlara sigorta şirketi ödeme yapmaz. Veya hem GSS hem de TSS prim borcu olanlar, poliçeden sağlık giderleri için provizyon onayı alamazlar.

Bekleme süresine tabi rahatsızlıklar (SGK)

1. Siğil, lipom, kist sebase (yağ bezesi),

2. Varis, anorektal hastalıklar (hemoroid, anal fissür, fistül, anal abse, vb.), sinüs pilonidalis (kist dermoid sakral), kist hidatik, kolonoskopi ve gastroskopilerde polipektomi ve anjiodsiplazide uygulanan APC işlemleri, her türlü fıtık (karın içi organ fıtığı, vb.), safra kesesi, tiroid bezi, ve meme hastalıkları,

3. Burun, bademcik, geniz eti, sinüzit, işitme kusuru kulak tüpü takılması, timpanoplasti, vb),

4. Katarakt ameliyatı, glokom,

5. Rahim, yumurtalık, sistorektosel, bartholin kisti,

6. Trigger finger, her türlü tuzak nöropati, ganglion, kistik higroma, morton nöroma,

7. Üriner sistem taşı kırılması (ESWL) ve cerrahisi, hidrosel, prostat,

8. Omurga ve disk hastalıkları ile ilgili ameliyatlar, faset denervasyon, sinir blokajı,

9. Her türlü organ nakli (transplantasyon)

10. Diz (menisküs lezyonu, bağ yırtığı, vb.), omuz, kalça, dirsek ve benzeri tüm eklem hastalıkları

Not: Malign (kötü huylu) tümörler için 3 aylık bekleme süresi uygulanmaz.

Sigorta şirketlerinde uygulanan bekleme süreleri ve hastalıklar

SGK’nın uyguladığı bekleme süreleri ile hastalıklar neredeyse tüm sigorta şirketleri için de geçerlidir.

Bekleme süresine tabi rahatsızlıklar tüm sigorta şirketlerinde özel şartlarda tanımlı olmakla birlikte bazı hastalıklar için farklılık gösterebilmektedir. Örneğin aşağıda Türkiye Sigorta’nın Tamamlayıcı Sağlık Sigortası TSS’deki bekleme süresine ilişkin bilgilendirme ve aydınlatma metni notunu görebilirsiniz.

D. Teminat dışı kalan haller ve bekleme süreleri,

Yatarak tedavi giderleri, rahatsızlığın ani veya kaza sonucu olarak ortaya çıkmasına bakılmaksızın sigorta başlangıç tarihinden itibaren 90 gün süre ile kapsam dışındadır. Ayakta veya yatarak tedavi olmasına bakılmaksızın, fizik tedavi ve rehabilitasyon ile endoskopik girişimler, 90 gün süre ile teminat kapsamı dışındadır.

SGK Genel Sağlık Sigortalısı, Bekleme Süresi hakkında

Kanunun yürürlüğe girmesiyle; mevcut sigortalılar, gelir/aylık alanlar, hak sahipleri ile bakmakla yükümlü olunan kişiler, herhangi bir işleme gerek kalmaksızın genel sağlık sigortalısı sayılmışlardır.

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması gerekir.

Bununla beraber; kendi nam ve hesabına bağımsız çalışanlar yani Bağ-Kur’lular, Ek-5, Ek-6, Ek-9 (Ev işlerinde 10 günden fazla) ve gelir testi sonucu prim ödeme yükümlüsü olan genel sağlık sigortalıları ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişileri 30 gün prim ödeme şartıyla birlikte, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte, tecil ve taksitlendirmeleri devam edenler hariç, 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması şarttır. 

Ayrıca, Kanunun yürürlüğe girdiği tarihte bakmakla yükümlü olan kız çocukları, durumlarında değişiklik oluncaya bakmakla yükümlü sıfatı ile sağlık hizmetlerinden yararlanmaya devam edeceklerdir. 6111 sayılı Kanunda kız çocukları için değişiklik yapılarak, kız çocuklarının durum değişikliğinden sonra da anne ve babalarından sağlık yardımı almalarına imkan tanınmıştır.

Kanun kapsamında zorunlu sigortalı sayılanlar, zorunlu sigortalılıklarının sona erdiği tarihten itibaren 10 gün süreyle genel sağlık sigortasından yararlanmaya devam edeceklerdir. Bunların, zorunlu sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 gün prim gün sayılarının olması durumunda, 10 güne ilave olarak 90 gün, toplamda 100 gün daha bakmakla yükümlü oldukları kişiler ile birlikte sağlık hizmetlerinden yararlanırlar.

Kaynak: https://www.sgk.gov.tr/Content/Post/d122a872-c4ee-4313-85cf-9c1c7c61f4a9/Calisanlarin-Genel-Saglik-Sigortasi-Haklari-2022-05-23-02-57-41

Özel Sağlık Sigortası ÖSS bekleme süreleri ve hastalıkları

Aşağıda, Ak Sigorta örneğine yer verilmiştir. Ak Sigorta’nın mevcut koşullarda değişiklik yapma hakkı saklıdır. Diğer sigorta şirketlerinin poliçe özel şartlarında birtakım farklılıklar olabilir.

Ak Sağlık, Özel Sağlık Sigortası (ÖSS) bekleme süreleri

Aşağıda belirtilen durumları kapsayacak şekilde acil olsun veya olmasın ilk sigorta başlangıç tarihinden itibaren Hastane Tedavi, Küçük Müdahale, Rehabilitasyon ve Evde Bakım, Ameliyat Tazminat Teminatı, Suni Uzuv ile Fizik Tedavi Teminatları için on iki (12) ay bekleme süresi uygulanır. Sigorta sözleşmesinin yenilenme koşullarına göre tekrarlanarak sürdürülmesi ve Sigortacı tarafından aşağıda sayılan durumlardan biri için ek şart konmaması halinde, on iki (12) aylık bekleme süresini tamamlayan sigortalılar için aşağıda sayılan bekleme süreleri uygulanmaz ve teminata dahil olur.

1. Lipom, verrü, nevüs vb. gibi deriye yönelik yapılan her türlü işlem, kist (deri-deri altı, böbrek, vajinal vb.), her türlü tümör ve polipler (malign (kötü huylu) tümörler hariç).

2. Katarakt, glokom, keratoplasti,

3. Bademcik, adenoit, kulak zarı cerrahisi ve tüp uygulaması, sinüs cerrahisi,

4. KOAH, astım, epilepsi, multipl skleroz, hepatit B, sarkoidoz, ve tüm romatizmal hastalıklar, bağ dokusu hastalıkları,

5. Benign (iyi huylu) tiroit ve paratiroit bezi hastalıkları,

6. Her türlü fıtık, felç, omurga ve disk hastalıkları (disk hernileri, faset denervasyon, sinir blokajı vb).

7. Safra kesesi ve safra yolları hastalıkları, karaciğer hastalıkları, kist hidatik, pankreas ve dalak hastalıkları,

8. Ülser, inflamatuar bağırsak hastalıkları (ülseratif kolit, crohn.)

9. Her türlü varis, varikosel, hidrosel,

10. Rahim-yumurtalık ve tüplerle ilgili hastalıklar ve ameliyatlar, bartolin kisti, endometriosis, sistosel, rektosel, meme hastalıkları,

11. Anorektal hastalıklar (hemoroid, fissür, fistül, pilonidal sinüs (kıl dönmesi) anal apse vb)

12. Böbrek yetersizliği, diyaliz, böbrek ve idrar yolu ameliyatları, üriner sistem taşlı hastalıkları, prostat(TUR dahil) ve mesane rahatsızlıkları, nefrit,

13. Eklem rahatsızlıkları (kalça, menisküs, bağ lezyonları, omuz, dirsek, ayak bileği eklemlerindeki bağ rahatsızlıkları vb.), her türlü tuzak nöropati, higroma, ganglion, trigger finger hastalıkları,

14. Her türlü organ nakli (kaza sonucu yapılanlar hariç) ve bunların komplikasyonları,

15. Ek prim ödenerek Hamilelik ve Doğum teminatının alınması durumunda hamilelik ve doğum ile ilgili tüm giderler için 5 (beş) ay.

Uygulama İstisnası: Hamilelik ve doğum ile ilgili teminatın kullanılabilmesi için Sigortalı’nın ek prim ödenerek sözleşme kapsamına dahil edilmesi ve son adet tarihinin (SAT) 5 aylık bekleme süresi sonrasında olması gerekmektedir.

Sigorta şirketinin yukarıdaki koşullarda değişiklik yapma hakkı saklıdır!

Acil Durumlar ve Bekleme Süresi hakkında

Acil Durum Nedir?

Özel Sağlık sigortası poliçe genel ve özel şartları gereğince, teminat dışı kalan haller ile bekleme süreli durumlar arasında yer almayan,  ani bir hastalık veya bedensel yaralanma sonucunda ortaya çıkan ve geciktirilmesi mümkün olmayacak tıbbi veya cerrahi bakım gerektiren, hastaneye yatırılsın veya yatırılmasın, aşağıdaki Acil Durum listesinde belirtilen rahatsızlıklar için, bir hastanenin acil servisinde hizmet almayı gerektiren sağlık durumudur.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından tanımlanan Acil Durumlar:

1. Trafik kazası

2. Akut miyokard enfarktüsü (raporlarla belirlenmiş kalp krizi, ritim bozuklukları)

3. Apandisit

4. Menenjit

5. Ani felçler

6. Suda boğulma

7. Yüksekten düşme

8. Ciddi iş kazası

9. Uzuv kopmaları

10. Elektrik Çarpması

11. Donma

12. Soğuk Çarpması

13. Isı Çarpması

14. Tahriş Edici Gazların Teneffüsü

15. Darbe Sonucu Sinir Kopması

16. Yılan, Akrep veya Örümcek Sokması Sonucu Oluşan Ciddi Alerjik Tablolar

17. Evcil-vahşi hayvanların ciddi cerrahi müdahale gerektiren ısırıklar

18. Her türlü 2. ve 3. derece yanıklar

19. Tahriş edici maddelerden oluşan ciddi göz yanmaları

20. Hayati tehlike arz eden ilaç veya diğer madde zehirlenmeleri

21. Tüm kırık ve çıkıklar

22. Solunum yollarında yabancı cisim bulunması sonucu oluşan akut solunum problemleri

23. Travma ve/veya kaza sonucu oluşan ani şuur kaybına neden olan her türlü durum

24. Mide perforasyonu

25. Darbeye bağlı iç organ zedelenmesi

26. Ensefalit (beyin iltihabı)

27. Beyin apsesi

28. Dekompresyon hastalığı (dalgıç hastalığı)

29. Travma sonucu oluşan masif (yoğun) kanamalar

30. Her türlü iç organ kanaması (gebelik düşüklerine bağlı, jinekolojik hormonal kanamalar hariç)

31. Kurşunlanma, bıçaklanma, kavga (cürüm işlemek ve cürüme teşebbüs hali istisnadır)

32. Epilepsi krizi

33. Gebelik zehirlenmesi

34. Travmaya bağlı her tip sütur gerektiren cilt kesikleri

35. Ani ve dışarıdan harici bir hadise nedeniyle meydana gelebilecek kaza ve yaralanmalar

36. Hipertansiyon krizleri,

37. Yüksek ateş (39,5 ve üzeri )

38. Diabetik ve üremik koma

39. Renal kolik

40. Ciddi genel durum bozukluğu

Özet ve değerlendirme

TSS bekleme süresi: Sigortacının, sigortalı adayının sağlık durumuna göre uyguladığı, belirli tıbbi durumların teminat altında olmadığı süredir.

TSS bekleme süresinde genel kural: Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından uygulanan bekleme süreleri haricinde herhangi bir bekleme süresi uygulanmaz.

ÖSS bekleme süresi ve hastalıkları: SGK normları ile birlikte sigorta şirketlerinin özel şartları çerçevesinde uygulanır.

Değerli sigortalı adayları; SGK’nın Genel Sağlık Sigortası sistemi kapsamında olmanın dışında, TSS veya ÖSS ile özel sağlık sigortası sistemine sağlıklı iken dahil olun ve ara vermeden poliçenizi yenileyerek, dördüncü yılın sonunda, “ömür boyu yenileme garantisi” hakkını kazanın.

TSS için TIKLAYINIZ

ÖSS için TIKLAYINIZ

#ÖzelSağlıkSigortasındaBeklemeSüresiNedir

#BeklemeSüresiNeKadar

#BeklemeSüresineTabiOlanHastalıklar

#İlkPoliçeVeBeklemeSüresi