Özel sağlık sigortaları; bireylerin kamu hastaneleri dışında özel hastanelerde sağlık giderlerini karşılamak amacıyla isteğe bağlı olarak tercihen yaptırdıkları sigorta poliçeleridir. Özel sağlık sigortalarının kullanımına ve işleyişine bakıldığında, SGK mevzuatında olduğu gibi, anlaşmalı olan özel sağlık kurumundan hizmet alınabilmesi için ön koşul, kişinin prim borcunun olmamasıdır. Özel sağlık sigortası nasıl işler ve nasıl kullanılır, bu yazımızda yararlanacağınız bazı bilgileri sizlere aktarmak istedik.

Özel sağlık sigortaları nelerdir?

Özel sağlık sigortası iki ana grupta toplanır. Birincisi ÖSS (Özel Sağlık Sigortası ve Alternatif Planları), ikincisi ise TSS (Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ve Alternatif Planları)

ÖSS: Kişiler bu sigortayı, isteğe bağlı olarak yaptırmaktadır. SGK’lı olma şartı aranmaksızın sadece özel sigorta şirketinin ödeme yaptığı sağlık sigortalarıdır. TSS’ye göre primleri daha yüksektir. Şirket çalışanlarına grup ÖSS poliçesi düzenlenebilir.

TSS: SGK kapsamında olan kişiler, isteğe bağlı olarak yaptırmaktadır. SGK ve özel sigorta şirketinin anlaşmalı olduğu özel hastanelerde geçerli olup, SGK ve özel sigorta şirketinin müştereken sağlık giderlerini karşıladığı poliçelerdir. Toplam sağlık harcamasının büyük bir bölümü SGK tarafından karşılanırken, hastaya çıkan FARK ücreti ise TSS poliçesinden karşılanır. Böylece her iki kurum birlikte sağlık giderlerini karşılamış olur. ÖSS’ye göre primleri çok daha ekonomik olup, insanlar tarafından son yıllarda en çok tercih edilen sağlık sigortalarıdır. Şirket çalışanlarına grup TSS poliçesi tanzim edilebilir. 

Özel Notlar:

>ÖSS ve TSS poliçelerinde “sadece yatarak tedavi” ile “yatarak artı ayakta tedavi” teminatlı poliçe planları mevcuttur.

>Personeline özel sağlık sigortası (ÖSS veya TSS) yaptıran işverenler, vergi avantajı elde ederek poliçe yaptırabilir.

>Sisteme dahil olmadan önce var olan hastalıklar teminat haricidir.

Özel sağlık sigortaları nasıl kullanılır?

TSS veya ÖSS poliçeleri sigortacı tarafından tanzim edilir. Poliçelerin yıllık prim ödemeleri, nakit veya kredi kartına blokesiz veya blokeli taksitli olarak ödenebilmektedir.  Kişiler, seçtikleri poliçede anlaşmalı olan özel hastanelerden TC Kimlik numarasını beyan ederek yararlanırlar. Poliçe tanziminden önce var olan ve-veya sigortalının beyan ettiği rahatsızlıklar, teminat kapsamı dışında kalır. Sağlık sigortalarında yatarak tedavi, acil durumlar ve teminat kapsamına dahil edilmiş ise ayakta tedavi sağlık harcamaları karşılanır.

TSS’de sigortalı cebinden ödeme yapar mı?

Yatarak artı ayakta tedavi olarak yapılan TSS poliçede, ister yatarak tedavide isterse ayakta tedavi muayene, tetkik, görüntüleme, tahlil vb. tıbbi uygulamalardan kaynaklı olarak herhangi bir ekstra ödeme yapılmaz. Çünkü sigortalı hastaya çıkarılan FARK ÜCRETİNİ bu poliçe karşılar. Örneğin; bir ameliyat için çıkan FARK ücreti 15 bin TL olabilirken, bir muayene için çıkan fark ücreti 1.000-1.500.TL olabilmektedir. Bu bedeller TSS poliçesinden karşılanır. Neticede tıbbi sarf malzemeler hariç, SGK’nın karşıladığı sağlık giderlerinden doğan FARK ücretleri TSS’den ödenir. Ayrıca, Dünya Sağlık Örgütü DSÖ’nün belirlediği ACİL durumlar, yine TSS’den %100 karşılanır. Neticede anlaşmalı özel hastanelerde sigortalının cebinden ekstra ödeme çıkmayacaktır. Sigorta şirketlerinde TSS’de yıllık ayakta tedavi vaka sayısı sınırı genellikle 10 olarak uygulanır. 10 vaka sayısı içerisinde ayakta tedavi sağlık harcama limiti bulunmamaktadır.

ÖSS’de sigortalı cebinden ödeme yapar mı?    

ÖSS; TSS’den çok daha önce geçmişten bu güne geleneksel olarak düzenlenen sağlık sigortasıdır. Sadece yatarak tedavi veya yatarak artı ayakta tedavili olarak tanzim edilmektedir. ÖSS yaptırmak isteyen kişiler, SGK‘lı olmak zorunda değildir. ÖSS poliçesi olan sigortalılar, seçtikleri plan türü kapsamında, yurt genelindeki anlaşmalı özel hastanelerden faydalanırlar. Sigortalıların yatarak tedavide %100 sağlık giderleri karşılanırken, ayakta tedavi dahil edilen planlarda ise yıllık ayakta tedavi limiti ile sınırlı olmak kaydıyla sigortalı ayakta tedavi sağlık harcamasının genellikle %20’sine katılırlar. Bu durumda ayakta tedavinin %80’i sigorta şirketi tarafından karşılanır. Ayakta tedavinin %100 ve hatta limitsiz olarak karşılandığı sağlık sigortası planları mevcuttur. Hatta, yurtdışında yatarak veya ayakta tedavi teminatı poliçe planlarına ilave edilebilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü DSÖ’nün belirlediği ACİL durumlar ise ÖSS’den %100 olarak karşılanır. Sigortalılar, ÖSS poliçesi kapsamındaki teminatlar için sadece sigortalı katılım payını (genellikle %20), tıbbi sarf malzemeleri ve anlaşmasız kurumlardaki katılım payı oranını %20 yerine %30 olarak ceplerinden öderler.

Özel Sağlık Sigortası yenilenirken!

Aralıksız üç yıl boyunca yenilenen sağlık sigortalarında, dördüncü yılın poliçesi düzenlenmeden önce sigortalının kullanımları incelenir. Sigorta şirketinin yaptığı inceleme sonucunda, uygun görmesi halinde, sigortalının dördüncü yıl poliçesine ömür boyu yenileme garantisi hakkı verilir. Bu hakkın kaybolmaması için poliçenin aralıksız yenilenmesi şarttır. Sigorta şirketi değiştirilse dahi bu hak yeni şirkete devredilebilir.

Ömür boyu yenileme garantisi hakkı nedir?

Kişinin mevcut sağlık sigortasında, ömür boyu yenileme hakkının kazanıldığı andan itibaren, aralıksız yenilenecek olan poliçelerde, hiçbir hastalık veya sağlık gideri istisna bırakılmaz. Başka bir deyişle, ömür boyu yenileme garantisi hakkı ile poliçeye konu tüm teminatlar istisnasız geçerli olmaya devam eder. Kişiyi takip eden kazanılmış olan bu hak, başka bir sigorta şirketine geçildiğinde devrolur ve geçerli olmaya devam eder.

ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI İÇİN TIKLAYINIZ

TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI İÇİN TIKLAYINIZ

#ÖzelSağlıkSigortasıNasılİşler

#ÖzelSağlıkSigortası2023

#ÖSS

#TSS

#TamamlayıcıSağlıkSigortası